シンパパ内科医 おむらいすのブログ

こんにちは、おむらいすです。子育てや内科医としての日常の記録です。

新規開業 か 継承開業 の選択肢 ②

これからの医師の開業は社会的なニーズも含め継承開業の割合が増えてくるのではないかと思っています。一方で、ゼロからのスタートはすべて自分の功によるものですから、自信につながるとも思います。理想的な環境を作ることが可能ということも魅力の一つだと思います。

 

 

T先輩医師(新規開業約2年目)にご自身の経験を伺い、

 

『自分が目を閉じて思い描いたようになるんじゃないかなぁと思うよ』

 

『自分は診察室をそんな風に作っていったし、想像できないことに近づかない。反対に想像した理想像に近づけるのが開業医のだいご味だと思うよ』

 

 

N先輩医師(承継開業約7年目)にご自身の経験を伺い、

 

『自分は内視鏡をやるから、こういう内視鏡室が良かったなぁとか、まったく不満がないわけではないよ』

 

『最初から患者さんがいることは安心だったよ、反対にそうじゃなかったら開業できなかったと思う』

 

『スタッフを引き継げたことと、先代の先生に教えてもらえたことも大きかったと思うよ』

 

 

さまざまな意見があるように、どちらも一長一短で、当たり前ですが理想的な環境を作るのは自分自身ですので、いずれの道にも努力が必要で、長所短所を認識しておく必要があると思いました。一方で、メリットが少ない案件はそれぞれでも選択すべきではないこともわかります。

 

 

新規開業について

メリット

  • 理想的な環境を作りやすい
  • 開業場所、戸建てかテナントかなどの選択肢はすべて自由
  • スタッフも自分で選んで開始

 

デメリット

  • 患者ゼロからのスタート
  • スタッフを募集する必要がある(近年スタッフ募集が難しい地域あり)
  • 近隣医療機関から競合として認識される可能性

 

 

 

承継開業について

メリット

  • 患者ありからのスタート
  • スタッフを引き継ぐ
  • 開業準備に関する資金面で有利(比較的少ない可能性・融資を受けやすい可能性がある)
  • 先代の先生から教えていただくことが可能かもしれない
  • 競合が増えるわけではないため、近隣に受け入れられやすい

 

デメリット

  • 理想的な環境ではない
  • 開業場所、戸建てかテナントかなどは案件次第
  • スタッフの人件費が高い可能性
  • 設備や施設が古くなっている可能性
  • トラブルを引き継ぐ可能性

 

両方の選択肢から案件を長期的な目線で(すぐに開業をするのではなく、いずれ開業するかもしれない、という程度)、目を肥やす必要があるのではないかと思います。

案件に目を慣れさせるには、相応の時間や件数がかかるものと思います。できればセミナーなどをきちんと受講してみるべきポイントを掴んでから実際の物件を調べることをお勧めいたします。

なお、ご相談される方は恐らく、直接の知り合いや知人の紹介、製薬会社、薬剤の卸業者、薬局、コンサルタントなど多岐にわたります。

 

これらの方の中でも士業資格を取得されている方(税理士や社会保険労務士)もいらっしゃいます。また、医業経営コンサルタントという公益社団法人の資格がありますので、参考にされてください。

 

医業経営コンサルタント(日本医業経営コンサルタント協会HPより)
すべての国民が、健康で文化的な生活を営む権利を享受することのできる、社会福祉社会保障及び公衆衛生の向上及び増進のために、医療・介護・福祉提供体制の基本となる、医療機関等の基本的基準について規定した関連法令等を遵従することによって、プロフェッショナルとして連携と協働ができる仕組みに基づき、有効的かつ効率的な医業経営の成果をあげることに寄与する者である。

新規開業 か 継承開業 の選択肢

開業医になることを考えたとき、今までに自分の周りにいた開業医になった先生を思い出しました。

 

 

開業の仕方:

  • 完全な新規開業
  • 雇われ院長
  • 親や親族の跡を継ぐ形での開業

上記のような開業の仕方が思いだされましたが、私自身は跡を継ぐ形での開業の選択肢はなかったため、新規開業か雇われ院長を想像しました。まずは、今の勤務医で知りえない情報を知るべきだと思いいろいろな知見を集めることにしました。

 

 

 

医院開業についての参考書籍:

 

  • 絶対成功するクリニック建築・企画開業マニュアル 関根 裕司/湯沢 勝信【著】エクスナレッジ 2019/9/17

新規開業の際のイメージづくりに良い本だと思います。写真があったり図面の例示が豊富です。一方で、網羅的にいろいろな診療科について書かれていますが、自身の特記した部分について参照すると、少し内容が物足りないように思いました。実際の診察室や待合室、受付といったところについて、写真などでのイメージづくりをするのに役になったと思っています。

 

 

  • 診療所経営の教科書 - 院長が知っておくべき数値と事例 (第2版)大石 佳能子【監修】/小松 大介【著】日本医事新報社 2017/9/29

診療所経営の教科書というタイトルの通り、どのようなことを想定して経営していくべきかを網羅的に知るにはとても良い本であると思いました。特に勤務医が知らない、数字の部分を強く意識させる導入部分は開業を検討する段階、初期に知っておくことがその後の準備に影響を与えるのではないかと思います。実際私はこのことをより深く知りたいと思い、セミナーなどへ参加し事前に考え方の勉強を行っています。また、経営に最低限必要な簿記の知識や税務に関する知識、人事労務に関する知識についても触れています。

 

 

  • 40のしまった!事例に学ぶ診療所開業ガイドブック NHCスタートアップシリーズ 日経ヘルスケア【編】日経BP 2013/7/29

タイトルの通りしまった!事例に対するQ&Aのような形式で書かれている本です。読んでいると同じ轍を踏まないか、正直不安になりますが、先人の失敗は貴重な勉強の場になるということで参考になります。実際、自分の諸先輩の先生に話を伺うチャンスがあれば、生の体験談や解決方法を聞くことが大切ですが、あらゆる失敗を全部聞くことはできないと思いますので、この本は先んじて読んでおくと良いのかなぁと考えさせられます。

 

 

初めの方に読んだ記憶がありますが、導入として読むに良い本かと思います。特に全体像を知るのには良いですが、文庫本サイズということもり細部は他で知る必要があります。ただ、いきなり業者さんに面談するより、こういった本を一度読んでから相談される方が、面談した際に何を言わんとしているか、が分かります。

 

 

  • “リアル”なクリニック経営300の鉄則 - 開業、財務管理、集患、採用、人事労務、職場活力、承継まで 原田 宗記【著】 医学通信社 2020/1/14

網羅的に書かれている書籍ですが、具体的に各項目について専門家がコラムを載せていることが特徴です。特に”リアル”なとありますが、私にとっては承継について多くの記載があったことも参考になった点です。承継に関する記載はそのほかの下記書籍以外ではあまり大きく取り上げられていない傾向にあるので、一読の価値はあろうかと思います。

 

 

三者継承開業を考えたきっかけ:

上記の書籍を読むと、共通したことが書かれています。廃業する医療機関、診療所があり、これらは後継者がいないため閉院せざるを得ないということ、また診療所自体は増え、病院は減っていること。新規開業は時代のニーズに即していないことが分かりますし、第三者継承が社会のニーズにマッチしている可能性を考えました。

 

時同じくして、医院開業についてのお話をいただきました。第三者がこれまで診療を行ってきた医療機関を継承して開業する継承開業でした。継承開業について全く知識がありませんでしたので、調べてみることにしました。

 

 

承継開業についての参考書籍:

 

  • 独立を考えたらまっさきに読む医業の承継開業 伊勢呂 哲也【著】クロスメディア・パブリッシング 2020/11/21

大宮エヴァグリーンクリニック院長の著者自身が経験した内容を実体験に基づいて書かれている書籍で、先輩医師としての立場から後進に向けて書かれている良い本だと思いました。特に私にとっては”マインド”に影響を与えてくれた書籍だと思っています。特に、前任の院長先生に対して、できる限り引き継ぎは長く行った方が良い、というところなどはこちらからお願すべき内容のように思いました。勤務医時代にやっておくべきことなどは、医師が著した本だからこその記述ですので、これについては現在、大いに参考にしています。

 

 

  • 診療所事業承継のすべて - 事例が教える成功のツボ 日本医業総研【編著】マスブレーン2012/7/30

事業承継について抑えるべきポイントが書いてあります。若干古い内容になってきているかもしれませんが、承継を扱っている日本医業総研はセミナーも行っていて、大変勉強になりました。セミナーを受講する前やコンサルタントとの面談前に予め基礎知識をつけるのに良い本であると思います。

 

 

  • 医業承継の教科書―親族間承継・M&Aの手法と事例 小松 大介/鈴木 学/新保 勇一/俣野 紘平/鈴木 克己【執筆】 日本医事新報社 2020/3

ちなみにこちらの書籍はこれから自身が医院を親族や第三者に継承する際に読んでおくと良い本のようです。あまり私の今回の事例では、参考にある部分がすくないように思いましたが、相手側のことを若干でもわかるという意味においては参考になりました。

 

 

 

 

上記の書籍を参考にしていると、自身の開業がどういう形の方が良いのか、について漠然としたビジョンが浮かび上がるように思います。私が開業について心配したことは、やりたい医療を実践するために開業するのに、

 

患者さんが全く来ない時期が長く、お金の心配を強くするのは自分の医療を曲げる原因になるのではないか・・・

 

そういう危惧でした。次回、新規開業と継承開業の違いについて、私見を交えながら触れてきたいと思います。

『大学病院でのキャリア』から『開業医になる』ということの変化

シングルファーザーになって、大学病院で医師をすること、それなりの立場になることは大きな挑戦でした。

キャリアップを考えると、臨床的な技量がある程度ついてくると、最も必要なことは研究業績であることは上司からも、それ以外の諸先輩方からもよく言われていることでした。

子育てのせいにして、キャリアップを目指さなくなること、仕事に十分なエフォートを割かないことは、子供たちのせいにしているのではないか。。。と悩む日々でしたが、言い訳にするくらいならできることを十分にやってみよう、という4年間でした。

 

あることをきっかけに、ふと自分の生活を振り返ってみると、『これが自分がやりたかったことだったのかな。。。』と思うようになっていました。

勿論、自分が身に着けたスキルは、非常に面白い魅力的な分野で、一生を賭して極めるに十分な魅力的な領域であることは認識していますし、そこに情熱をもって治療にのぞんでいることは今現在も何ら変わりません。人生がもう一度あったとしても間違いなく進んでいた道と思いますし、そこに導いていただいた師匠である先生には、生涯の師匠、恩人ということは変わりません。

 

一方で、自分の診療所で自分の目指す診療を行ってみたい、という気持ちは強くなりました。それはコロナ禍で、専門治療が一時中断し、数年ぶりに病棟担当としてチームリーダーをしたことがきっかけでした。

『先生の説明が分かりやすくて、安心して治療できたから感謝してます。これからもお願いしたいです。』

そんなふうに言ってもらって、高度な技術の専門医療だからではなく、一医師として実地医療をしたいと思うようになりました。

 

また、家族の変化もそこに大きな影響を与えました。

 

今日は

『大学病院でのキャリア』から『開業医になる』ということの変化

 

  1. キャリアに関する考え方
  2. 医療と経営 向かうベクトル
  3. 勉強すること
  4. どんな医療がしたいのか

 

1.キャリアに関する考え方

キャリアップを考えるとき、最初のモチベーションは、自分の裁量である程度の診療や手術などの治療を行う時にはそれなりのポジションが必要であるということではないでしょうか。

やはり、ヒラでは自分の裁量で診療や治療の責任をとることができないため、実践することができないということが挙げられます。特に大学病院ではより先進的な高度な医療を実践するため、これらを倫理委員会や医療安全を担当する部署を通して、事務的な手続きを経る必要があります。

また、これらの先進的な医療を行う際には、ある程度の経験値が必要ですし、場合によっては研究費が必要になります。これらもキャリアップが必要になる理由と考えます。

これらは、業務上必要になる出世であって、やりたいことをやるために地位が必要ということです。

一方で、こういったことが必要ないと考える医師はどうでしょうか。いろいろな状況があると思いますが、そういった責任をとる必要がある医師はそれほど多くありませんし、自分でどのくらいのスキルが身につくかということは、ある程度経験してくると周囲との違いで分かるものではないでしょうか(普通は。。。)

 

研究も同様で、やはり研究費や自分のしたい研究を行うためには、責任あるポストだったり、人手を確保するためにも一緒に研究する大学院生や研究室のスタッフが必要で、ある程度のポストが必要になってきます。(そのような人はほっておかれません)

 

一方で、開業医を目指す場合には、こういったキャリアップはあまり必要ではありません。開業医という立場で何をやるか、に依存しますが、多くの開業医の先生はそう言ったルートを経ていないものと考えます。

 

ただ、外科専門病院などの場合にはキャリアが人を呼ぶものになりますので、専門医資格などというもの以上に、重要な要素かもしれません。私は、今までのキャリアを最大限活かしたいとは考えていますが、十分に発揮できるものはどうかは、診療スタイルにもよるのかと、検討する必要がある項目と思っています。

 

2.医療と経営 向かうベクトル

大学病院でのベクトルは診療と、研究、教育に向かっています。とくに研究は重要な位置を占めています。診療についても、新しいことを取り入れて、実践し、データを出していくことが必要です。

一方、開業では自分の実践したい医療と、地域のニーズに合わせた医療がマッチしていなければ意味がありません。これはとても重要で、独りよがりの医療は不要ということです。

経営という意味でも、医療施設としての責任としても、これはとても重要なことであると考えます。

 

「三方良し」


三方とは「売り手」「買い手」「世間」です。江戸時代から明治時代にわたって日本各地で活躍していた近江商人が大切にしていた考えです。信頼を得るために、売り手と買い手がともに満足し、さらに社会貢献もできるのが良い商売であると考えていました。

 

大河ドラマ『青天を衝け』でお馴染みの渋沢栄一の著、『論語と算盤』にもありますが、事業、実業はこれを満たしたものは繫栄するものということです。

 

自分たちの利益ばかりを考えるのではなく、ただ人のためになることを実践し、そうして蓄積していった信頼は、やがて回帰することになるものと考えます。

 

同じ医療を行うにしても、経営をしながら三方良しにしていくことが、大学病院での診療と、開業医のベクトルの違いではないかと考えます。

 

 

3.勉強すること

上記に挙げましたが、私は開業までに自分に課題を課しました(まだ役に立つかはわかりません。。。)これは開業後にまた記載したいと思います。

 

① 経営の勉強:

論語と算盤をはじめとした書籍を多く読む、実際の開業に関するHow to本、税務に関する書籍、人事労務に関する書籍や法律について、など

 

② 開業医としてのスキルアップ

今までの専門医資格や産業医資格の維持、更新をするだけでなく、プライマリ・ケアや旅行医学の勉強、の取得、研修会や講習会といった勉強会への積極的な参加など

諸先輩へ実際の経験談を多く伺ったり、アドバイスをいただく

 

③ お金の勉強:

簿記やFP資格の取得、勉強を通じて事業が順調か否かを理解し把握できるようにする。自身のお金の心配が無いように(=お金に囚われずに理想的な医療を実践できる土台を早期に築く)、倹約と貯蓄、投資を行う。

 

4.どんな医療がしたいのか

漠然としたイメージはあるものの、それを医院のスタッフと共有することが大切であると考えます。

『経営理念』について、さまざまな定義がなされていますが、それらに共通しているのは、「経営理念とは企業経営における目的・価値観であり、指針・指導原理である」ということです。より具体的には、「会社や組織が何のために存在しているのか、どういう目的で事業を行っているのか、どのような考え方で行動するのかを明文化したもの」で、医院をなぜそこでこのようにやるのか!を明文化してスタッフとともに実践する必要があります。

 

大学病院での医療ではそんなことは全く考えたこともありませんでした。でも、ふと立ち止まると、自分の理想とする医療のイメージは自分が作り上げたい、そう思うようになりました。チームとして実践できたさいには、今の仕事とはまた違ったものの見え方になるのではないかと期待しています。

健康のための半断食 3日目と4日目

3日目の朝は軽い頭痛と疲労感でした。

これは半断食の影響というより、昨日かなり遅くまで仕事が延長してしまったので、そのための疲れかなぁと思います。

 

半断食でも断食でも、若干免疫の低下が懸念されるため、こういう時には無理をしないに限ります。

 

せっかくのGWですから、少しのんびり、犬の散歩、家族での散歩くらいで”緊急事態宣言”に遵守して過ごそうかなぁと思っています。

 

栄養指導とダイエット

 

内科医ですので、普段から高血圧症や脂質異常症、糖尿病といったいわゆる”生活習慣病”の治療のため、運動療法や食事指導をしています。

 

たくさんのことを指導しないといけないような、心筋梗塞後の二次予防(1回起きた病気を繰り返さないように2回目を予防すること)などでは栄養士に指導していただく必要があります。

 

ただ、健康診断で、肥満だったり、高血圧症や脂質異常症、糖尿病の初期の段階では栄養指導や運動療法の指導を”保健指導”として行います。

 

 

が三本柱です。いかに、これを生活に合わせて行うか?それが問題であって、ここまでは特に問題ありません。

 

よくある質問は、

高齢者の一人暮らしではどうするか

残業も多い若者の一人暮らしで、コンビニ食が多くてどうするか

運動したいが、太っていて膝が痛いからどうするか

子供がいるから、夫の食事と分けて作らないといけなくて大変

など、さまざまです。

 

でも、あきらめないでちゃんと生活に寄り添って考えると解決方法があります。

 

4日目は休みに入り疲れがとれたため、体調は良好。

程よい空腹感が心地よくなってきました。

運動は普段より少し抑えた形ですが、ワンコや子供たちと一緒に有酸素運動しています。ときどき雨が降ってきていますが、ワンコはよく雨の中でも元気に動いています。今日は公園の芝生の上でボール投げをしてきました。

公園は緑が広がっていて、レジャーシートを広げている家族連れが多くいました。緊急事態宣言下の東京ですが、GWをのんびり過ごしている家が多いのかなぁと思いました。

 

 

 

キャリア形成 お金のこと

医師のキャリア形成について、先日記載しました。

 

キャリア形成には仕事を中心に考えた際に、選択肢がいくつかあることがわかります。

 

選択肢をたくさん持っていることはキャリア形成にも重要で、そのことを念頭において若いうちから準備しておくことを勧めます。

 

これは、他の職種の方にも重なる部分があるので、若い方はとくに自分の仕事についても改めてどの時期にどんな選択肢が残されていた方が自分としては後悔しないかを考えるきっかけになれば嬉しいです。

 

① どこに就職するか

大学医局であれば給料はアルバイトで決まると言っても過言ではないでしょう。アルバイト中心とはいえ、1000万円弱の収入が得られる診療科は多いと思われます。

一方で、一般病院にかなり若いうちから就職すると、ある程度の給料が得られるため、見劣りするかと思われます。

ただ、専門医資格を取得したり、研究業績や留学などのチャンスは遠くなります。これらは、自己投資に他なりませんので、長期的にみて自分で稼ぐことのできる力&患者さんに貢献するスキル(=自己資本)に差が出るのではないかと思われます。

ワークライフバランスをどうするかは常に考えつつ、自己資本の向上が大切だと私は思います。自己資本の最大化は好きなことを続ける環境を得ることで、成り立つと考えます。

 

② 資産形成について

若手医師の頃、資産形成に関する知識はおろか、社会保障についてや税金についての正しい知識は皆無でした。今でもおぼつかないところがあるかもしれませんが、特にキャリアアップを目指す若手医師にとっても重要な項目と思われます。

それは、異動の多い若手医師にとって、社会保障としての年金がほとんど機能しないことが挙げられるからです。医師は生涯仕事を継続できる仕事である、ということは正しいかもしれません。しかし、『現在は』であることを認識すべきです。

私たちのころは医学部の定員は7625-8260人(S60-H19)、7793(H20)でしたが、以後9357(R3)と供給は増えています。(文部科学省ホームページより)

高齢化社会のあとは人口減少が予想されており、すくなくとも現状より、医師の供給が需要減少を追い抜かす可能性があります。その場合、生涯仕事が継続できるかは各自のスキルなどによることが予想されます。

  • 将来の保障が、通常のサラリーマンよりも少ない
  • スキルアップ、スキルの維持(資格の維持)が相対的に高額である
  • 退職金が乏しい
  • 競争がきつくなる可能性

留学に関しては特に顕著で、奨学金を受けての留学でない場合であっても、貯蓄を切り崩すことになることの方が多く、十分に保障された状態で留学できる医師はほとんどいないのではないでしょうか。

早期から、貯蓄を行い、将来に備えたり、留学やスキルアップ、資格の維持などの自己投資に回す必要があります。

 

健康のための半断食 2日目

今日は健康のための半断食2日目、“半断食”と書きましたが、糖質制限ダイエットに近いものがあります。朝はグリーンスムージー、サラダとヨーグルトを摂りました。

 

グリーンスムージーは「野菜生活100 Smoothie グリーンスムージー ゴールド& グリーンキウイMix」が美味しくてお気に入りです。

 

サラダは

  • レタスなどの葉物野菜
  • 玉ねぎドレッシング(作り置き)
  • にんじんの細切りなど
  • ポテトサラダ(作り置き)
  • サラダチキン
  • ゆで卵
  • アボガド

植物性タンパク質、動物性タンパク質を意識しています。

満足する量を食べるようにしました。

 

きちんと水分を取ることを意識していました。

また、トイレの回数、尿の濃さを確認して(見た目のみですが)、脱水傾向になっていないことをチェックします。

夕食どきには少し、お腹がぐーっとなりましたが、それまではしんどさは全然感じませんでした。普段は食べ過ぎていたのか、胃がもたれたような感じがあったのですが、今日は全く感じません。

昨晩は良く眠れました。

 2日目は86.6kgと浮腫が取れたような変化で、いわゆるダイエット効果ではないと思いますが、体が軽くなったような感じで、体調はむしろ良好です。

 

 

ところで、育児中のダイエットは難しいなぁと感じます。

  • 食事の中心が子供であること
  • 育ち盛りの子供と同じモノを食べてしまう(揚げ物など)
  • 残ったものを片付けてしまう(残り物を捨てるわけではなく食べてしまう)

 

育児経験のある方は少なからず経験されているのではないでしょうか。

でも、いいこともあります。

  • 野菜中心の食生活を心がけることは子供にとってもメリット
  • 食費の節約になる
  • 何より健康でいられる
  • 子供からかっこいい、かわいいと思われる

 

健康的なダイエットが成功できるように、勉強して実践したいと思います。

とっておきの文房具 ボールペン編 『SAKURA craft_lab 001S Metal Edition』

#新生活が捗る逸品

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先日お気に入りの文房具 ボールペン編と題して『SAKURA craft_lab 001』をご紹介しました。今回はその特別版、『SAKURA craft_lab 001S Metal Edition』です。

とっておきの文房具のため、まだ使用できておりません(汗)

 

なんと言っても美しいです(笑)

 

文房具なので、使用感などを書くべきかと思いましたが、大切にしすぎて使えないでいるこのとっておき感を是非共有していただける方はいないものかと出してしまいました。

 

ちなみに、これはゴールドなのですが、シルバーも購入しました(^^)